山东省东阿县人民医院关节外科 丁黎明

我来美国弗吉尼亚大学医学中心（UVA medical centre）进修学习已有8个多月，作为县级医院的一名医生，能够走出国门了解美国先进的医疗设备、完善的医疗体系、健全的诊疗制度、严格的医师培训体系、严谨的工作态度等各个方面，我倍感荣幸。结合近期工作遇到几个典型的病例，针对中美两国医生的诊疗思路有所不同，我有了一些自己的体会和想法，与大家分享。

诊疗思维的差异

美国人：治！有风险不怕，我的目的是提高患者的生活质量，只要按规矩办事就行。

中国人：维持！千万别出什么风险，重点考虑如何让手术切口更短，术后更美观。

前几日国内的一个朋友有这样一个病例，请我咨询美国教授如何诊治。患者肱骨近端开放骨折治疗后感染，感染控制两年，目前无明显的症状，X线片显示肱骨头几乎完全吸收，朋友担心感染复发，治疗后患者不满意等，对下一步的治疗一直顾虑较多，犹豫不决。我咨询的是成人重建专业的一名教授，并说明我朋友的想法，他是这样回答我的：“当然需要继续治疗，为什么不治疗呢？”他的意思就是要确认感染控制的前提下，积极进行关节重建，也就是关节置换手术。在他们眼中，进行下一步的关节置换是理所当然的选择。尽管患者目前没有症状，但患者的关节功能较差，严重影响生活质量就是绝对的治疗指征，我问他会不会担心患者术后再次出现感染，甚至效果不好患者会找医生的麻烦等问题。他说，我们会严格按照感染的治疗标准进行治疗，一旦再次出现感染，也是在为患者解决问题，患者能够接受，至于患者会找医生的麻烦，从来就没有考虑过。

最近，国内的同事遇到这样一个病例，11岁男童髌韧带完全断裂，按照之前的诊疗思路，我会更多去考虑如何固定牢固，如何让断裂的韧带愈合好，对功能的要求似乎更低一些，然而运动医学专业的教授们了解完我汇报的病例后，分析认为他们首选的治疗措施是行韧带重建，保证韧带功能的坚强，让患儿更早去活动他的关节。对于这样的病例，他们考虑更多的是如何让患儿尽快恢复到伤前的运动状态。他们会安排详尽的理疗康复计划，有专门的理疗师负责，医生也会在术前详细向患者及家属交待病情及预后，家属都会非常理解。

另外，对青少年髌骨不稳患者的诊治，我本人在平时的诊疗过程中总会有很多顾虑，在考虑手术效果的同时，会花很大精力去考虑如何让手术切口更短，创伤更小，术后更美观等，由此衍生出一系列各式各样的手术方式，有时候手术过程很漂亮，手术切口也很小，可是患者发育的畸形很难彻底纠正。在运动医学中心的诊室里，每天都会见到许多十几岁的小患者，膝前的切口近二十厘米。难道美国的孩子就不爱美吗？答案当然是否定的。医生会选择皮内缝合，合适的病例也会选择微创小切口，通常瘢痕都非常轻微。

这里骨科病人周转非常快，几乎所有的运动医学中心的手术全部在门诊手术室完成，当天手术，当天回家；关节置换的患者平均住院日3天左右。我几乎每天都可以看到类似的病例，许多疾病的诊治，除先进的诊疗技术之外，对我过去的诊疗思维的冲击，是颠覆性的。

分析背后的原因

美国人：务实的背后离不开医生宽松的职业环境，老百姓的科普素养。

中国人：羁绊、顾虑太多，被执业环境限制了手脚。

美国骨科医生考虑更多的是如何让患者尽早达到伤前的活动水平。病人关注最多的也是术后何时可以开始体育运动，这或许与美国人天生喜好运动有关。因此，医生们在患者的伤口大小、美观程度上考虑得比较少，更不会去考虑因为手术出现问题自己惹上官司等问题（当然，这并不是说美国医生就没有官司，但官司基本上都是与保险公司之间的博弈，与患者关系不大）。因此，医生们可以把主要精力放在如何诊病，如何提高技术上。

此外，美国医生有如此宽松的职业环境，也与普通百姓对疾病的认识密不可分，几乎所有的患者都对自己的疾病十分了解，特别容易接受医生的建议。在诊室内，经常可见患者拿着小小的笔记本，上面详细的记录着想要咨询医生的问题以及医生对自己的建议。一位成人重建的教授对我说，“在美国，大部分关节置换的患者，是主动来医院找医生要求手术的”，这一点与国内有很大的不同。

当然在羡慕美国医生优越的执业环境之余，我也有充足的时间对自己过去的诊疗思维进行反思。很多时候，我们“想得太多”也是不得已而为之，纵观我们的周围，有关医患关系紧张、医疗纠纷的报道时常见诸报端，以至于我们在诊疗的过程中，纯粹诊疗之外的羁绊太多，顾虑太重。这些羁绊、顾虑的存在必然会影响医生对疾病本身的决断。

未来的希望

“让病人获益最大”不是一句口号，而是需要社会各方面合力为之。

希望这些羁绊和顾虑仅仅是近几年我们医改路上的特殊时期，随着医改的深入，我们的医疗现状会得到改善。不过，同时我们也要意识到，治疗方案的确定，病人的选择很大程度上取决于临床决策的医生。既然老百姓对疾病的认识水平没有普及到一定的程度，那么作为医生的我们，就要对我们所诊治的患者，负起很大的教育引导的责任。

我们应该先放开思想上的羁绊，把治疗的重心转移到“让病人获益最大”这个核心之上。只有这样，才能真正促使自己不断学习，不断改进，而不能把病人不接受、不理解等诊疗疾病之外的顾虑，作为固步自封的理由。