北京协和医院妇产科教授 金力

子宫内膜息肉 孕激素有助于鉴别

子宫内膜息肉是由子宫内膜腺体和含有厚壁血管的纤维化内膜间质构成，突出于内膜表面有蒂或无蒂的赘生物。子宫内膜息肉是育龄妇女最常见的子宫内膜病变之一，发病率可高达25％，常引起异常子宫出血和不孕。

患者通常表现为经期延长，经量增多，也有无任何症状者，仅超声发现内膜增厚。子宫内膜息肉在超声检查中仅表现为一种非特异性子宫内膜增厚或宫腔占位，有时与月经前息肉状增厚的内膜、黏膜下肌瘤很难鉴别，因此需要在月经期后重复超声检查。对月经周期不规律的妇女，可服用6~10天孕激素撤退增厚的子宫内膜，以进一步鉴别是否存在增厚的子宫内膜。如果经过孕激素撤退出血或月经后复查阴道超声（无性生活者腹部超声）仍然内膜增厚者应高度怀疑有子宫内膜息肉。根据患者的情况、生育要求选择进一步检查和治疗。

宫腔镜是治疗子宫内膜息肉的最佳选择。其可直视看到宫腔内是否有息肉状组织，可以直接切除。诊断性刮宫是一种传统的、在没有宫腔镜条件下可以选择的有效方法之一。对一些小息肉或呈息肉状增生的内膜均有效。缺点是盲目性，容易漏刮，特别是一些较大息肉，蒂部较粗大的，容易漏刮或仅刮出部分，导致复发率增高。如有条件可在超声引导下行刮宫，以降低盲目性。

在处理子宫内膜增厚或子宫内膜息肉中，孕激素可用于鉴别是否有内膜息肉存在，以及预防复发。对于长期月经紊乱的妇女，子宫内膜长期无孕激素对抗，经常表现为过度增生，脱落不完全，导致经期延长、内膜息肉的发生。因此，手术治疗后要提供有效的方法预防复发。对于准备生育者，应积极备孕或助孕，对长期不排卵者要促排卵，调整周期。如暂无生育要求者可以长期用COC（复方口服避孕药）或周期性孕激素撤退保护子宫内膜预防息肉复发。对于已完成生育的妇女也可选用LNG-IUS降低子宫内膜息肉的复发，同时也有很好的避孕、缓解痛经的作用。

子宫腺肌病 药物治疗是首选

子宫腺肌病（AM）是指具有生长功能的子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层，可在子宫肌层内弥漫性或局限性增生。子宫腺肌病是常见的妇科良性疾病，发病率为8%~62%，青春期到围绝经期均可发病。80%见于40岁左右的妇女，20%见于从未生育过的女性。65%合并临床症状。

子宫腺肌病最严重的问题是月经过多、痛经和不孕。英国2009~2010年进行的一项前瞻性研究显示：子宫腺肌病与月经过多没有显著相关性，但出血量与子宫腺肌病严重性显著相关。

子宫腺肌病治疗方法包括药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞等。药物治疗是首选。可用于治疗的药物包括非甾体抗炎药、COC、LNG-IUS、孕激素、GnRH-a、孕三烯酮等。对于AM引起的AUB复方口服避孕药、孕激素以及LNG-IUS等均能有效地减少月经量，缓解痛经。年轻未婚或尚未生育的妇女选择前两者效果更好，对于已经完成生育者可选择后者。对于子宫过大或经过上述药物治疗效果不佳的可选用GnRH-a或孕三烯酮等。有生育要求者在药物治疗的同时做好生育计划。

子宫肌瘤 术前用药可控制出血

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，常见于30~50岁妇女，发生率为20％~30％，也有报道认为可达60％~70％。大部分患者无症状，仅20%~25％有症状，表现为子宫异常出血（AUB-M）以及大肌瘤引起的压迫症状。

子宫肌瘤引起的月经过多常需要手术治疗。特别是黏膜下肌瘤、凸向宫腔的肌壁间肌瘤，以及大的有压迫症状的肌壁间、浆膜下肌瘤，多发肌瘤等。手术方式的选择应根据肌瘤的位置、数目、生育要求、手术者的技术等来选择，如宫腔镜、腹腔镜。对严重影响宫腔形态的较大肌瘤、多发肌瘤，特别是有生育要求的妇女，建议选择开腹肌瘤剔除术。

子宫肌瘤术前可辅助药物治疗，其目的是控制出血，改善贫血或者缩小肌瘤有利于手术。但在药物治疗子宫肌瘤出血症状之前，应除外其他原因引起的出血，特别是内膜病变。

药物治疗：对于一些以月经过多、又无生育者，或暂不希望或不能手术者，选用孕激素、COC或放置LNG-IUS等均可有效减少月经量，改善贫血。有生育要求者,特别是肌瘤较大者，也可采用GnRH-a治疗，待肌瘤缩小和出血、贫血症状改善后选择手术、自然妊娠或助孕等。