成都军区昆明总医院骨科 徐永清 范新宇

在工业、交通高速发展的今天，高能量损伤、多发伤愈发多见，开放性骨折伤情愈发复杂，处理难度加大，而治疗要求更高。随着医疗实践的深入和治疗手段的进步，开放性骨折的治疗原则不断发生变化，因此骨科医师对不断更新的治疗理念要有正确认识。

1.初期处理：评估伤情别只关注经典版

严重的开放性骨折往往伴有合并伤，初始评估及处理可简单地概括为先救命、再治病及先全身、再局部。在针对开放性骨折的局部处理中，软组织损伤处理得当与否是决定患者预后的关键因素。

目前开放性骨折的经典分型为Gustilo-Anderson分类。尽管Gustilo分型存在一些问题，如过多强调伤口大小，而污染程度、软组织损伤程度等评价标准过于笼统，其准确性也不高，但临床实践证实这一分型仍是一种实用性较好的分类方法。

为了提高分类的准确性，AO（国际内固定研究学会）发表了一套对于骨和软组织损伤更加精细的分型系统。这个系统将不同解剖部位的创伤分入不同的严重程度的组别，可对皮肤、肌肉和肌腱、血管、神经及骨的损伤程度作出详细评价。

评估应贯穿治疗全过程，因为很多情况下伤情处于不断发展中。

2.初次手术：大做还是小做审慎考量

严重的开放性骨折，医师需要面对的不仅有软组织的缺损、骨折、骨质外露，还有肌肉、肌腱的断裂或缺损及血管、神经的损伤。所谓初次手术大做， 即一期行确实的骨折固定、可能的肢体结构及功能重建和创面修复；所谓小做，就是清创，临时的骨折外固定架固定和必要的结构重建。这其实是骨科损伤控制（DCO）原则或早期全面治疗（ETC）原则的适应证把握问题。

目前一般认为，严重开放性骨折患者可能存在血流动力学不稳定、低体温、酸碱平衡紊乱或凝血障碍，为避免手术造成的二次打击，应考虑实施创伤控制性手术。我们必须牢记，对于这类损伤的患者，处理的首要任务仍是生命的挽救，手术方案的制订必须是在详细而确切的伤情判断下，综合考量患者情况、术者手术技术、医院综合救治水平后作出的审慎选择。

3.清创时机：黄金6小时不是绝对原则

对于清创的时机，传统观点为经典6小时原则，认为6小时内新鲜创口经彻底清创闭合后，绝大多数可一期愈合。但所谓黄金期6小时原则并不是绝对的，开放性骨折治疗应遵守尽早清创的基本原则，推荐在24小时内完成。相对于6h内清创，患者全身状况、充分准备及经验丰富的高年资医师参与手术等因素，更影响预后。

出现以下情况时应考虑尽早清创：伤口严重污染，筋膜间隙综合征，肢体缺血，多发创伤。

我们在清创时应注意以下基本原则：

（1） 彻底清创。

（2）先外后里、由浅入深，顺序依次为皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼。

（3）清创时尽量避免使用止血带，术前可准备止血带但暂不加压，一旦需要止血或良好手术视野时再加压。

（4）对清创效果存在质疑时，应做二、三期清创，不盲目追求一期闭合伤口。

（5）无论何种类型损伤及对清创效果把握程度如何，均应放置引流管。

另外，冲洗是清创的重要环节，采用足量生理盐水、低压力、反复冲洗是促进伤口愈合、预防感染的最佳方式。

4.内固定VS外固定：选择时参考关键要素

目前开放性骨折的内固定和外固定选择争论主要集中在三个方面：初次手术固定物选择，临时外固定是否转为确实内固定，开放性骨折后期并发症处理。

初次手术固定物选择：初次手术骨折固定取决于患者的全身情况、骨折的程度与部位、局部软组织缺损的程度。既往观点认为，GustiloⅠ型、Ⅱ型开放性骨折可采用内固定（钢板或髓内钉），GustiloⅢB、ⅢC型多采用外固定支架固定。这样的处理原则有些片面，因为软组织的覆盖和感染的风险并未被考虑在内。更为客观全面的判断方式应是，如果全身情况允许，可以保证良好的软组织覆盖，则选择确实的内固定；如果不能，应选择外固定。如果污染程度轻、感染风险小，可使用内固定；如果污染重、感染风险高，即使是GustiloⅠ型的开放性骨折，也应使用外固定。

另外使用髓内钉固定，多数学者认为，不扩髓交锁钉具有保护血循环和减少感染的特点。

对于外固定是否转为内固定，我们需着眼于以下要素：1.更换时机：需待术区软组织覆盖好、感染控制。2.手术方式：保护软组织、微创，切口选择组织丰厚处，避免切口问题。

5.保肢VS截肢：结合四肢损伤与整体状况

GustiloⅢB、ⅢC型的肢体严重开放性骨折，治疗常面临保肢与截肢的选择。

为了科学地评估患者的伤情与预后，国内外学者提出了一些有关保肢和截肢的量化指标，如肢体损伤严重程度评分(MESS)、肢体损伤综合征指数（MESI）、肢体损伤指数（LSI）等。其中MESS最常用，但MESS注重四肢解剖结构的损伤而较少考虑患者整体状况。MESI增加了全身因素的考量，评分系统较为全面，特别是对ISS1＞25分、休克、高龄患者权衡截肢与否有优势，具有良好的特异度。

传统观点认为，足底感觉的存在与否是判断保肢与截肢的重要指标。但目前的研究认为，足底感觉不能作为判断预后功能的决定性指标。有学者提出急诊判断肢体严重损伤的预后需综合考虑以下几点：肢体热缺血时间，大肢体缺血超过6小时的患者保肢预后较差；肌肉损伤程度，小腿两个以上筋膜室的肌肉毁损患者应优先考虑截肢；骨缺损的程度，骨缺损长度超过胫骨长度1/3的患者预后较差；MESS评分，≤9分的患者可予以保肢治疗，>9分的患者倾向截肢治疗；患者及家属的主观意愿、依从性及经济能力；医疗团队的保肢技术。